中期引产的适应症、手术方式及过程

　　引产是指妊娠12周后，因母体或胎儿方面的原因，须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。根据引产时孕周，可分为中期引产(14～28周)和晚期妊娠引产(28周以后)。我们今天主要就中期引产的相关问题进行探讨。

　　中期引产

　　妊娠12周～24周，用引产终止妊娠的方法，称中期妊娠引产术(inducing abortion in second trimester)。常用的方法有水囊引产、药物引产（羊膜腔内注射药物引产、羊膜腔外引产术）和剖宫取胎术。

　　在整个妊娠期间，中期妊娠子宫的兴奋性处于较稳定的阶段，子宫肌层对缩宫素的敏感性较低。子宫颈亦较硬，不易扩张，须通过机械的刺激或药物的作用引起子宫收缩及宫颈扩张或利用药物的毒性作用于胎儿、胎盘引起流产。

　　一、水囊引产术(inducing abortion by water bag)

　　水囊引产是将水囊放置在于宫壁和胎膜之间，增加宫内压和机械性刺激宫颈管，诱发和引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠方法。

　　水囊引产术最常用于中期妊娠的引产，用于晚期妊娠引产的是低位小水囊术。水囊引产是操作简单，安全有效的引产方法之一。

　　[类型和制作]

　　1.类型　大水囊注水量350ml，中水囊注水量200～250ml，小水囊注水量100～150ml。除引产外，还可促宫颈成熟，提高引产成功率，且并发症少。

　　2.水囊制作　用双层避孕套(排空两层间空气)、套于14～18号尿管前端，用粗丝线在距端5cm和8cm处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。低位小水囊与之不同的是粗丝线在距尿管头端5cm处结扎一次。

　　[适应证]

　　1.妊娠13～24周要求终止妊娠者;因某种疾患不宜继续妊娠者;晚期妊娠因各种原因需终止妊娠者。

　　2.阴道清洁度1～2度以内，无阴道炎症，三天内无性交史。

　　3.体温不超过37.5℃。

　　[禁忌证]

　　1.各种全身疾病的急性期。

　　2.子宫有瘢痕。

　　3.生殖器官急性炎症。

　　4.妊娠期间有反复阴道出血及前置胎盘、死胎或过期流产，对于晚期妊娠还包括重度妊高症、心脏病有心力衰竭、羊水过多和胎膜早破等。

　　[术前准备]

　　1.阴道分泌物检查。

　　2.血尿常规和肝肾功能检查。

　　3.B超检查确定胎盘位置，作为安放水囊的位置参考。

　　4.阴道消毒1次/日，共3天。

　　[手术步骤]

　　1.外阴部备皮，术前排空膀胱。

　　2.患者取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒、铺巾。

　　3.用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。

　　4.宫颈及颈管用碘酒及酒精消毒。

　　5.将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用宫颈钳牵拉宫颈前唇，用无齿卵圆钳挟信水囊送入宫腔侧壁，对于中期妊娠引产待第二个线结进入宫颈外口即停止，表示已放入8cm，其下缘已达宫颈内口上方。对晚期妊娠引产，水囊送入至5cm结扎线即可，表示已达宫颈内口。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入150～250ml生理盐水，常规以孕月×100ml计算注入量。注毕，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下宫颈钳，纱布包裹后置入阴道后穹窿内，取出阴道窥器(图1)。放入水囊时应注意。

图1　水囊引产术

　　⑴切勿碰阴道壁。

　　⑵避免反复操作。

　　⑶放入时若有出血，量多，应立即取出停止操作，出血量少，可改换方向再放入。

　　⑷注水时遇有阻力，即停止操作。

　　若第一次水囊引产失败后，可重复使用第二次，再失败者，应改用其它方法引产。

　　6.水囊放置24小时后或有产兆后取出。

　　[注意事项]

　　1.术时严格执行无菌操作，必要时加用抗生素。

　　2.术中、术后定期听胎心，观察产妇的体温，血压及宫缩。术后体温超过38℃，应取出水囊，加用抗生素。

　　3.水囊放置2～4小时后即可发动宫缩，水囊脱出后，宫颈Bishop评分可达9～10分，宫缩减弱者加用催产素静滴或人工破膜，促使分娩。

　　观察宫缩需注意：

　　⑴宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。

　　⑵水囊脱落至阴道宫口已开大2～3cm，及时取出，行人工破膜必要时加用催产素促产。

　　4.为增强效果，可采用冰盐水(+4℃)注入水囊内。

　　5.宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。

　　6.分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。

　　二、羊膜腔内引产术(induction by intra-amniotic injection)

　　将药物直接注入到羊膜腔内，方法简便易行，成功率高，感染率低，优于水囊引产和羊膜腔外注射药物引产。

　　羊膜腔内注射药物引产是通过腹壁穿刺、将药物注入羊膜腔内，通过药物本身引起子宫肌兴奋，增加子宫肌肉收缩的频率及紧张度。引产的胎儿大部已死亡，主要是药物的毒性作用于胎儿而引起流产。药物直接作用于胎儿而减轻了母体的毒性反应。羊膜腔内注射药物操作简单，成功率高，感染率低，优于羊膜腔外注射药物引产法。

　　[常用药物及剂量]

　　1.利凡诺　用量50～100mg，溶于5～10ml注射用水，利凡诺毒副作用小，引产效果高达98%左右，是中期妊娠最常用的药物。

　　2.前列腺素常用的有PGE220mg、PGF2α25～50mg，因药物昂贵，副作用多，使用受限。

　　3.其它　也有用芫花制剂、甘遂、高渗盐水、25%酒精宫腔内注射等方法，虽有一定的引产作用，但副反应多或药源不足，使用很少。

　　[适应证]

　　1.妊娠13～24周要求终止妊娠者，因某种疾患不宜继续妊娠者。

　　2.阴道清洁度1～2度内，无阴道炎症，3天内无性交史。

　　[禁忌证]

　　1.与水囊引产术的禁忌证同。

　　2.生殖道炎症，妊娠期阴道反复出血，不宜阴道操作者。

　　3.过期流产，死胎。

　　[术前准备]

　　1.阴道分泌物检查。

　　2.血尿常规及肝肾功能检查。

　　3.B超监测胎盘位置及羊水深度，标记定位以便选择穿刺部位。

　　4.腹部及外阴备皮。

　　5.排空膀胱。

　　[手术操作]

　　1.孕妇取仰卧位，碘酒、酒精消毒腹部，铺无菌孔巾。

　　2.在子宫底三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。

图2　羊膜腔内穿刺术

　　3.9号穿刺针从选好的部位垂直进针(图2)，通过3个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，用注射器回抽见羊水，将准备好的药物缓慢注入羊膜腔内，而后拔出针头，用无菌纱布覆盖穿刺部位。

　　[注意事项]

　　1.如注射器回抽有血，可能是刺入胎盘，应将针再向深部进针，或略变方向进针，如仍有血液，可另换穿刺点，但不得超过3次。

　　2.拨针前后，注意注意有无呼吸困难、发绀等征象。

　　3.用药剂量准确，以防过量中毒，过少引产失败。

　　[术后处理]

　　1.羊膜腔内注射药物，如第1次不成功，72小时后可注射第2次。

　　2.注药后24小时如仍无宫缩，可加用催产素静脉点滴。

　　3.胎儿、胎盘娩出后，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，本法缺点是胎膜残留者较多，需清宫处理。

　　三、羊膜腔外引产术(indnction by extra-amniotic injection)

　　妊娠12～14周，羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔内失败者，可改用羊膜腔外引产，常用药物为利凡诺，剂量50～100mg。适应证、术前准备、术中注意要点及术后处理同水囊引产术。

　　[手术操作]

　　1.孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌孔巾。

　　2.用窥器扩开阴道，暴露宫颈，碘酒、酒精消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。

　　3.用长镊子将18号导尿管送入子宫侧壁(宫壁与胎囊之间)约全长的2/3左右，如有出血，改换方向。

图3　宫腔内羊膜腔外注药

　　4.将配制好的药液从导尿管缓慢注入到宫腔内(图3)，并用粗丝线将尿管末端结扎，无菌纱布包裹尿管盘屈在阴道穹隆部，防止脱出，卧床半小时后可下地活动。

　　四、剖宫取胎术(hysterotomy)

　　近年来，中期妊娠引产方法逐渐增多，且操作简便、易行、安全，剖宫取胎术已少用或不用。

　　[适应证]

　　1.已有子女，要求同时绝育术者。

　　2.妊娠16～24周，其他引产方法不能奏效而又必需立即终止妊娠者。

　　3.妊娠期反复阴道出血，B超诊断中央性前置胎盘。

　　4.子宫壁有较大瘢痕(剖宫产史或子宫壁肌瘤剜除术)。

　　[禁忌证]

　　1.各种疾病的急性阶段。

　　2.手术部位皮肤感染或严重皮肤疾病。

　　3.严重神经官能症。

　　4.术前24小时内体温两次37.5℃以上者。

　　[术前准备]

　　同妇科腹部手术。

　　[麻醉]

　　可选择局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉。

　　[手术操作]

　　1.体位、消毒　同常规妇科手术。

　　2.切口　切口上缘于宫底下2cm处取下腹左旁正中切口，逐层开腹止血，盐水大纱布垫保护肠管及子宫切口。

　　3.探查　子宫有无右旋，拨正后于子宫前壁纵切口约4～6cm(图4)。切开宫壁后用艾利斯夹住子宫切口边缘止血勿破膜。

　　4.娩出胎儿及胎盘　术者以右手食指伸入胎囊与宫壁之间(图5)，分离胎囊，直到胎盘全部剥离，完整托出。如不能完整托出，可将胎囊刺破，吸净羊水以臀牵引娩出胎儿，如出头困难，可从胎儿枕骨大孔刺入吸出脑浆再娩出胎头，此时，向子宫壁注入催产素20U促使子宫收缩，依次娩出盈盘、胎膜。

　　5.清理宫腔　同足月剖宫产术。

　　6.缝合子宫切口　用1号铬制肠线间断缝合肌层，注意不要穿透内膜，第2层连续缝合肌层及浆肌层。

　　7.探查　双侧卵巢输卵管有无异常，要求结扎者行双侧输卵管绝育术。

　　8.关腹　清理腹腔及器械纱布，逐层关腹。

　　[注意事项]

　　1.注意保护腹壁切口，避免羊水和蜕膜等流入腹腔，发生子宫内膜异位症。

　　2.预防羊水栓塞，切子宫时，勿破膜，钳夹子宫切口后再破膜，娩出胎儿后再注射催产素。

　　[术后处理]

　　同常规妇科手术。